SMA-Konferenz in Mainz - Tagesbesucher Ich möchte/ Wir möchten an der SMA-Konferenz 2019 im Hyatt in Mainz als Tagesbesucher und/ oder am Abendessen teilnehmen. * JaNein Ich bin/ Wir sind SMA-Betroffene. JaNein Ich möchte mich/ Wir möchten uns zur Tagung von 10.00 - 16.00 Uhr am * Freitag anmelden - 20 € pro PersonSamstag anmelden - 20 € pro PersonFr & Sa anmelden - 40 € pro Personkeinen Tag Ich möchte/ Wir möchten am Abendessen teilnehmen am * Freitag - 10 € pro PersonSamstag - 10 € pro PersonFr & Sa - 20 € pro Personkeinen Abend Ich bin/ Wir sind: Anzahl Erwachsene 1 Erwachsener 2 Erwachsene 3 Erwachsene 4 Erwachsene Anzahl Jugendliche ab 13 bis 17 Jahre 1 Jugendlicher 2 Jugendliche 3 Jugendliche 4 Jugendliche Anzahl Kinder bis 12 Jahre 1 Kind 2 Kinder 3 Kinder 4 Kinder Anzahl Rollifahrer * -0-1234 Anrede FrauMannFamilie Titel Dr.Prof.Prof.Dr.PDDr.med. Vorname Nachname AnsprechpartnerIn * Straße und Hausnummer * Postleitzahl und Ort * Land Telefon Mobiltelefon E-Mail 1. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname 2. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname 3. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname 1. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter 2. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter 3. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter 4. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter Alter Kind 1 Alter Kind 2 Alter Kind 3 Alter Kind 4 Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung, wie unter * aufgeführt, zu. Abschicken * www.muskelstiftung.de/datenschutz
